Carência do plano de saúde: prazos máximos pela ANS e exceções

A carência do plano de saúde tem prazos máximos definidos pela Lei nº 9.656/1998 e fiscalizados pela ANS: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais procedimentos. A operadora pode oferecer prazos menores, mas nunca maiores. Doenças preexistentes seguem uma regra à parte, a cobertura parcial temporária, que pode durar até 24 meses.

Conteúdo educativo: a Cash Certo ainda não vende planos de saúde. Confira sempre as condições com a operadora registrada na ANS.

O que é carência no plano de saúde?

Carência é o período, contado a partir do início do contrato, em que você paga a mensalidade mas ainda não pode usar determinados atendimentos. Ela existe para evitar que alguém contrate o plano só no dia em que precisa de uma cirurgia cara e cancele logo depois.

O contrato deve informar com clareza a carência de cada tipo de atendimento. Se o documento não traz isso, peça por escrito antes de pagar.

Quais são os prazos máximos de carência?

Na prática, muitas operadoras oferecem carências menores para consultas e exames simples, como 30 dias. Isso é permitido e deve estar no contrato.

Urgência e emergência: o que conta

Emergência é risco imediato de vida ou de lesão irreparável, como infarto ou acidente grave. Urgência envolve acidentes pessoais e complicações na gravidez. Depois das primeiras 24 horas de contrato, esses atendimentos já devem ter cobertura.

Atenção: enquanto as outras carências não terminam, a norma da ANS (Resolução CONSU nº 13/1998) permite limitar esse atendimento em alguns casos, por exemplo às primeiras 12 horas em regime ambulatorial. Se for preciso internar nesse período, pode haver discussão sobre quem paga. Leia essa cláusula e, em caso de negativa, registre reclamação na ANS.

Parto: 300 dias

O prazo de 300 dias vale para o parto a termo. Partos prematuros e complicações da gestação são tratados como urgência, com carência máxima de 24 horas, desde que o plano tenha segmentação hospitalar com obstetrícia. Quem planeja engravidar deve contratar com antecedência e escolher essa segmentação.

Doença preexistente e cobertura parcial temporária

Doença ou lesão preexistente é aquela que você sabe que tem no momento da contratação. Ela deve ser informada na declaração de saúde.

Nesse caso, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária (CPT): por até 24 meses, o plano não cobre cirurgias, leitos de alta tecnologia (como UTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados àquela doença. Consultas e exames comuns continuam cobertos após as carências normais.

Como alternativa, a operadora pode oferecer o agravo: você paga um valor a mais na mensalidade e não fica sujeito à CPT.

Exemplo ilustrativo: Marcos (personagem fictício) tem hérnia de disco diagnosticada. Ao declarar, recebe CPT. Ele pode fazer consultas com ortopedista após a carência comum, mas a cirurgia da coluna só terá cobertura depois de 24 meses, salvo em situação de urgência conforme as regras.

Quando você não precisa cumprir carência?

Existem situações em que a carência é dispensada ou aproveitada:

• Plano coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários: quem entra em até 30 dias da assinatura do contrato ou da admissão na empresa não cumpre carência.
• Plano coletivo por adesão: quem ingressa em até 30 dias da celebração do contrato ou no mês de aniversário dele fica isento, conforme as normas da ANS.
• Recém-nascido: inscrito em até 30 dias do nascimento, aproveita as carências já cumpridas pelo titular (em planos com obstetrícia).
• Filho adotivo menor de 12 anos: inscrito em até 30 dias da adoção, aproveita as carências do titular.
• Portabilidade de carências: você troca de plano levando as carências já cumpridas.

Portabilidade de carências: como funciona

A portabilidade permite mudar de plano, inclusive de operadora, sem cumprir novas carências. As regras gerais da ANS pedem:

1. Estar com as mensalidades em dia.
2. Ter cumprido um prazo mínimo no plano atual: em regra, 2 anos na primeira portabilidade (3 anos se cumpriu CPT) e 1 ano nas seguintes.
3. Escolher um plano de destino compatível em faixa de preço, consultando o Guia ANS de Planos de Saúde no site da agência.
4. Pedir a portabilidade à nova operadora com os documentos exigidos.

Se o plano de destino tiver cobertura maior (por exemplo, incluir obstetrícia), a parte nova pode ter carência. Os detalhes podem mudar; confirme os requisitos atuais no site da ANS antes de cancelar o plano antigo.

Nunca cancele o plano atual antes de a portabilidade ser aceita. Se fizer isso, perde o direito.

Erros comuns sobre carência

• Achar que carência de 24 horas cobre qualquer coisa marcada como "urgente" pelo próprio paciente.
• Não declarar uma doença conhecida para "fugir" da CPT. Isso pode gerar acusação de fraude.
• Contratar já grávida esperando cobertura do parto a termo.
• Cancelar o plano antigo antes de concluir a portabilidade.
• Não pedir por escrito a tabela de carências do produto.

Checklist para conferir no contrato

• Tabela de carências por tipo de procedimento.
• Regra de urgência e emergência durante a carência.
• Se há CPT ou agravo, e para quais doenças.
• Prazos para incluir dependentes sem carência.
• Regras de portabilidade de entrada e de saída.

Para entender o contrato como um todo, leia o guia do plano de saúde. Se você vai contratar como MEI ou por entidade de classe, veja as diferenças entre os tipos de plano.

Perguntas frequentes

A operadora pode cobrar carência maior que 180 dias?

Não, para procedimentos comuns. O limite legal é 180 dias, com exceção do parto a termo (300 dias) e da cobertura parcial temporária para doença preexistente (até 24 meses). Prazo maior que isso é abusivo e pode ser denunciado à ANS.

Exame simples tem carência?

Pode ter, até o limite de 180 dias. Muitas operadoras oferecem prazos menores, como 30 dias para consultas e exames básicos. O prazo exato precisa estar no contrato.

Trocar de plano zera a carência?

Não, se você usar a portabilidade de carências e cumprir os requisitos da ANS. Se apenas cancelar e contratar outro plano sem portabilidade, terá de cumprir as carências do novo contrato.

Carência vale para plano empresarial?

Depende do número de vidas. Com 30 ou mais beneficiários, quem entra no prazo de 30 dias não cumpre carência. Com menos de 30, a operadora pode exigir carência dentro dos limites da lei.

Onde reclamar de negativa por carência?

Abra protocolo na operadora e, se não resolver, registre reclamação na ANS pelo site ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). Guarde a negativa por escrito.